クーリングオフのお申出

クーリングオフをご希望される方は以下のフォームよりお申し出ください。

下記の項目を入力のうえ、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

（注）お申出を取りやめる場合は、「キャンセル」ボタンをクリックしてください。
（入力された内容は破棄されます。）

ご契約者情報

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姓
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※半角数字、ハイフン無しで入力してください。
※日中ご連絡が取れる電話番号をご入力ください。

申し込み情報

年月日
※申込まれた保険の種類（商品名）は、お手元の申込書お客様控や重要事項説明書にてご確認ください。
※自賠責保険などの強制保険については、クーリングオフの対象外となります。
※個別の保険商品がクーリングオフの対象かどうかは、重要事項説明書でご確認いただけます。

個人情報の取扱いについて

  • ご入力いただきましたお客さまの個人情報は、当該手続きおよびその際に必要なご連絡を取ることを目的として利用いたします。
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